IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

F

M

Nombres   y Apellidos

Sexo

RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en años y meses)

Nacionalidad

Lengua familia de origen

Lengua que usa habitualmente

MOTIVO DE CONSULTA

 VALORACIÓN GENERAL DE SALUD   

 VALORACIÓN DISCAPACIDAD O DÉFICIT,  asociado a:      

IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL - MÉDICO

Nombres   y Apellidos

Rut

Nº Registro Profesional

Procedencia:

 Salud pública    Particular    Escuela    Otro:      

Especialidad

Fono/E-mail  contacto

Fecha evaluación

Fecha reevaluación

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE

Presencia/ausencia de patologías o dificultades de salud que incidan en o expliquen sus necesidades educativas especiales, por ejemplo bronquitis crónica, problemas sensoriales, etc.

DIAGNÓSTICO

( Presencia de un trastorno o discapacidad)

Considere especificaciones del grado y etiología  del déficit y pronóstico.

INDICACIONES

Señale tratamiento médico, necesidades  de  interconsulta,  exámenes o ayudas técnicas, cuando sea el caso,  u otras recomendaciones u observaciones relevantes para el/la estudiante en función de su diagnóstico.