Evaluación diagnostica Integral Necesidades Educativas Especiales . Decreto 170/2010
FORMULARIO ÚNICO VALORACIÓN DE SALUD
El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional.
Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE |
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F |
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Nombres y Apellidos |
Sexo |
RUN |
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Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) |
Edad (en años y meses) |
Nacionalidad |
Lengua familia de origen |
Lengua que usa habitualmente |
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MOTIVO DE CONSULTA |
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VALORACIÓN GENERAL DE SALUD |
VALORACIÓN DISCAPACIDAD O DÉFICIT, asociado a: |
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IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL - MÉDICO |
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Nombres y Apellidos |
Rut |
Nº Registro Profesional |
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Procedencia: |
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Especialidad
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Fono/E-mail contacto
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Fecha evaluación |
Fecha reevaluación |
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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE Presencia/ausencia de patologías o dificultades de salud que incidan en o expliquen sus necesidades educativas especiales, por ejemplo bronquitis crónica, problemas sensoriales, etc. |
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DIAGNÓSTICO ( Presencia de un trastorno o discapacidad) |
Considere especificaciones del grado y etiología del déficit y pronóstico.
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INDICACIONES |
Señale tratamiento médico, necesidades de interconsulta, exámenes o ayudas técnicas, cuando sea el caso, u otras recomendaciones u observaciones relevantes para el/la estudiante en función de su diagnóstico.
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FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL
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